『특허기술 기반 농아(청각장애)청년 혁신일자리 지원사업』 서식목록

사업 참여 제출서식(기업용)

[서식1] 참여 신청서

[서식2] 채용 활용계획서

[서식3] 신청기업(대표자) 확인사항

[서식4] 정보활용 및 사업참여, 청렴이행 확약 등 동의서

사업 참여 제출서식(청년용)

[서식5] 참여 신청서(이력서)

[서식6] 참여 신청서(자기소개서)

[서식7] 개인정보 동의서

[서식1]

『특허기술 기반 농아(청각장애)청년 혁신일자리 지원사업』참여 신청서
사업장 정보
기업명		대표자명
사업자등록번호 (법인등록번호)		종업원수
업종		소재지(주소)
2. 담당자 정보
담당자명		직책
전화번호		이메일
3. 청년채용계획
직무유형		채용일자(예정)
근무장소		근무시간				(주/시간)
계약기간		월급여				원
『특허기술 기반 농아(청각장애)청년 혁신일자리 지원사업』지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.
2023년 월 일
		신청인 (대표자)				(서명 또는 인)
인천지식재산센터장	귀하
첨부서류 * 제출여부를 체크하여 주시기 바랍니다.	제출서류(필수)		체크	제출서류(해당시)			체크
	사업자등록증사본			2. 국세‧지방세 완납증명서

[서식2]

『특허기술 기반 농아(청각장애)청년 혁신일자리 지원사업』채용 활용계획서

※ 총 4페이지 이내 작성, 사진(그림), 도표 등 기타 시각자료 활용가능, (홈페이지 공개용)

기업소개 및 현황

회사전경(사진), 주력제품(주요생산품, 기술현황 등), 사업방향‧비전, 등

- 청년채용 이후 수행할 온라인 분야 직무내용을 상세히 작성

직무수행계획

신규채용 필요성, 책정임금, 복지제도, 자체교육훈련 등

채용인력에 대한 직무 및 인적관리 계획을 상세히 작성(채용 구체성)

성과창출계획

기업의 사업아이템 및 사업분야에 대한 향후 성장성 및 시장경쟁력 등

지식재산권 경영 및 기타 기술경영 사항에 대해 상세히 작성(기업 성장성)

[서식3]

신청기업(대표자) 확인사항
『특허기술 기반 농아(청각장애)청년 혁신일자리 지원사업』 사업참여 제한사항 해당여부
지원제외 사업장 확인사항
다음 내용에 해당하는 경우, 본 사업에 지원제외 됨을 확인합니다.					확인
○ 소비‧향락업 등, 근로자 공급‧파견업, 기타 단순일자리 해당여부
○ 「근로기준법」제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주가 운영하거나 관련되는 경우
○ 고용의사를 밝힌 사업주가 해당 청년이 이직 당시의 사업주와 같거나 밀접한 관련성이 있는 경우
○‘22년 지역주도형 청년일자리 사업 타 유형과 중복 참여하는 경우(중복참여제한)
○ 부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력이 있는 경우
- 기업이 청년을 채용 시, 다음 내용에 해당하는 경우, 본 사업에 지원제외 됨을 확인합니다.					확인
○ 2023. 01. 01. 기준 만 39세 이하의 청년이 아닌 자
○ 인천광역시에 주민등록을 두고 있지 아니한 자
○ 정부-지자체 직접일자리 사업을 최근 2년 이상 연속으로 참여한 자(반복참여제한)
○ 동일 사업주가 1년 이내 재고용한 자
○ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 중복으로 지원받는 자(중복참여제한)
○ 사업주와 친‧인척 관계 등 특수관계에 있는 자
본인(대표자)은 위의 내용과 사업지침의 지원제외 및 유의사항을 확인하였으며, 신청내용이 사실과 다르거나, 기타 부정한 방법으로 지원금 지급을 지급받는 일체의 경우에는 선정취소‧지원금 지급제한‧지원금 환수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.
2023년 월 일
		신청인 (대표자)		(서명 또는 인)
인천지식재산센터장	귀하

[서식4]

정보 활용 및 사업참여, 청렴이행 확약 등 동의서(기업용)

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 : 접수/심사/지원 • 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 사후관리 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지•4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 • 기타 각종 증빙서류 등 특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	인천지식재산센터는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 인천시(군·구 포함), 인천지식재산센터의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여에 제한 될 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집·이용 목적	• 참여자 선정 및 관리, 개인별 참여이력 관리, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 실적·성과 평가 등에 활용 • 제출 자료의 진위확인 및 선발, 지원자 관리 등을 위한 개인정보 제공
수집하는 개인정보 항목	• 고유식별정보(주민등록번호), 세대구성정보
보유·이용 기간	• 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	인천지식재산센터는 원활한 사업운영을 위하여 기본정보 이외의 고유식별 정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여에 제한 될 수 있습니다.
고유식별정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 주민등록, 4대보험 가입정보 등 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 참여기업 선정 및 참여자 지원금 지급/관리, 설문조사, 기타 본 사업과 관련사항 등
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시(군,구 포함), 지방자치단체, 행정안전부, 고용노동부, 인천지식재산센터 등 업무 협력 등 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	• 성명 •주민등록번호 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지 •4대보험 가입현황 • 근로계약서 •사업자등록증 기타 각종 증빙서류 등 특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보
보유·이용 기간	• 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	인천지식재산센터는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별 정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여에 제한 될 수 있습니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

제공 목적	• 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용 • 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용
수집‧조회 및 활용 정보	• (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보 • (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업 기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함.
수집‧조회 및 활용 기관	• 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 주관기관
동의 효력기간	• 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생 - 지원 결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸 - 동의 철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 • 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 - 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다. 미동의시 해당사업에 참여에 제한 될 수 있습니다. 동의함 동의하지 않음

5. 청념이행 및 사업참여 확약

당사(대표자, 실무담당자)는 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여하겠습니다.

인천지식재산센터가 시행하는 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』에 지원한 당사(대표)는 귀 기관의 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠으며, 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약 합니다.

또한 ①사업주와 친‧인척 관계 등 특수관계에 있는 자를 사업 참여청년으로 채용하지 아니할 것이며, ②부당한 업무지시, 폭언 등으로 청년의 중도포기가 반복발생하지 않도록 하며, ③사업장이 자본잠식 상태에 해당하여 근로 불안정성이 발생하는 경우, 기타 부정한 방법으로 지원을 받는 등 당사의 귀책사유로 인해 지원 조건을 충족시키지 못할 경우 사업 선정취소, 지원중단 및 환수 조치에 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

청렴이행 및 사업참여 확약                                                 확약함  확약하지 않음

미확약시 해당사업에 참여할 수 없습니다.

2023년 월 일
		신청인 (대표자)		(서명 또는 인)
인천지식재산센터장	귀하

[서식5] 사업 참여 신청서(이력서)

			이 력 서									구 분			신입( ) 경력( )
												지원부문			1지망: 2지망:
					성 명	한글				연락처	전 화
						한자					휴대폰
						영문					E-Mail
					생 년 월 일			년 월 일 (음․양) (만 세)
					주 소
학력	구분	기 간					학 교 명		학 과 명				구분			소재지	학점/만점
	고 교	년 월 ~ 년 월					고등학교						주간,야간
	전문대	년 월 ~ 년 월					전문대학						주간,야간				/
	학 사	년 월 ~ 년 월					대학교						주간.야간				/
	석 사	년 월 ~ 년 월					대학교 대학원		(세부전공: )				주간,야간				/
	박 사	년 월 ~ 년 월					대학교 대학원		(세부전공: )				주간,야간				/

학력	구분	기 간					학 교 명						학 과 명							구분			소재지			학점/만점
	고 교	년 월 ~ 년 월					고등학교													주간,야간
	전문대	년 월 ~ 년 월					전문대학													주간,야간						/
	학 사	년 월 ~ 년 월					대학교													주간.야간						/
	석 사	년 월 ~ 년 월					대학교 대학원						(세부전공: )							주간,야간						/
	박 사	년 월 ~ 년 월					대학교 대학원						(세부전공: )							주간,야간						/
경력	근 무 기 간						직 장 명								직 위			담당업무						퇴직사유
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
자격	자격면허명					취득일		외국어	외국어명			독해					회화			성적	TOEIC				점
												상,중,하					상,중,하								점
												상,중,하					상,중,하								점
병역	병역구분		필․미필․면제					군 별			개인 사항			취미					보훈 여부			대 상( ) 비대상( )
														특기
	면제사유							병 과
														종교
	복무기간		년 월 ～ 년 월					계 급

장애유형 및 정도	장 애 유 형	[ ]지체장애 [ ]뇌병변장애 [ ]시각장애 [ ]청각장애 [ ]언어장애 [ ]지적장애 [ ]자폐성장애 [ ]정신장애 [ ]신장장애 [ ]심장장애 [ ]호흡기장애 [ ]간장애 [ ]안면장애 [ ]장루·요루장애 [ ]뇌전증장애 [ ]상이등급
	장 애 등 급	급 [ ]경증 [ ]중증	장애등록일	년 월 일
	장 애 부 위	주장애부위	부장애부위
	보 장 구	[ ]훨체어 [ ]보조기(좌 우 양쪽)[ ]목발(1 2)[ ]의수(좌 우 양쪽)[ ]의족(좌 우 양쪽) [ ]스틱(1 2) [ ]보청기(좌 우 양쪽)[ ]흰지팡이 [ ]안내견 [ ]기타 ( )
작업 능력	드 는 힘	[ ]5Kg 이내의 물건을 [ ]5~20Kg 이내의 물건을 [ ]20Kg 이상의 물건을 다룰 수 있음 다룰 수 있음 다룰 수 있음
	서거나 걷기	[ ]서거나 걷는 일 어려움 [ ]일부 서서하는 작업 가능 [ ]오랫동안 가능
	듣고 말하기	[ ]듣고 말하는 작업 어려움 [ ]간단한 듣고 말하기 가능 [ ]듣고 말하기에 어려움 없음
	시 력	[ ]일상적 활동 가능 [ ]비교적 큰 인쇄물을 [ ]아주 작은 글씨를 읽을 수 있음 읽을 수 있음
	손 작 업	[ ]큰 물품 조립가능 [ ]작은 물품 조립가능 [ ]정밀한 작업가능
	양 손 사 용	[ ]한손작업 가능 [ ]한손보조작업 가능 [ ]양손작업 가능

본인은 입사지원과 관련하여 개인정보 제공(일자리매칭-취업연계)에 동의하며,

위 지원서의 내용이 사실과 다를 경우 입사취소를 포함한 어떤 조치도 감수할 것을 약속합니다.

2023년    월    일     신청인:        (인)

[서식6] 사업 참여 신청서(자기소개서)

자 기 소 개 서
성장과정
성격의 장단점
교내외활동 및 특기사항
지원동기 및 포부

본인은 입사지원과 관련하여 개인정보 제공에 동의하며,

위 지원서의 내용이 사실과 다를 경우 입사취소를 포함한 어떤 조치도 감수할 것을 약속합니다.

2023년    월    일     신청인:        (인)

[서식7]

개인정보 수집･이용․제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(청년용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』참여기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복·반복 참여 확인 등

ㅇ수집․이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 주소, 세대구성정보, (휴대)전화번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체, 한국고용정보원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 :『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 참여기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복·반복 참여 확인 등

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 세대구성정보, 전화번호, 참여기간, 지원금액

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 참여기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사 등에 활용

ㅇ수집․이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 세대구성정보, 전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『특허기술 기반 농아청년 혁신일자리 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	동의 미동의	동의 미동의	동의 미동의

2023년    월    일

인천지식재산센터장

귀하